渭南日报记者 李小鸽 程瑾
曾经，一个听诊器、一个体温计、一个血压计，是农村卫生室的所有装备，大夫的家就是卫生室。而今，村卫生室四室独立分设，各种检查设备一应俱全，不断筑牢的网底，让基层医疗卫生机构恢复了其承担广大百姓健康的公共卫生及诊疗的主体功能。曾经，“小病拖、大病扛，重病等着见阎王”是群众在患病时的无奈境况。而今，“新农合”不折不扣地创新落实，让群众从怀疑、观望、试探，到坚信、主动、积极，真正发挥了“新农合”这种互助共济制度“参加人数越多，资金总数越大，补偿比例越高，受益范围越广”的作用。
曾经，医疗卫生体系“网破、线断、人散”，基层医疗单位破烂不堪、门可罗雀，广大医务人员迷茫困惑，一部分苦苦坚守，一部分无奈离去，职能萎缩瘫痪。而今，身份的确定，待遇的落实，职能的回归，让他们能够安心、敬业地耕耘在各自神圣的岗位上，守护着一方百姓的健康安全。
这一切变化，是渭南市卫计局推进健康扶贫工作以来，不断加大农村和乡镇基层卫生工作的一个可喜变化。渭南决策者一直强调，健康扶贫工作的直接受益者是老百姓，能不能打赢健康扶贫这一硬仗，是执政理念的问题，也是对待老百姓的感情问题。要把健康扶贫作为保障和改善民生的重中之重来抓，作为促进贫困群众幸福的重大举措来抓，让医疗卫生事业真正向人人享有基本医疗卫生服务迈进！
作为健康扶贫的具体实施者，渭南市卫计局局长张拴劳更知肩上责任的重大，他说，“抓卫生就是抓民生，为人民服务就要为人民健康服务。新医改最大的亮点，就是把基本医疗卫生制度的建立作为公共产品，向全体人民提供，我们要做的就是将医疗保障与渭南500余万群众牢固地连接起来，与贫困群众结合起来，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务的根本实现。”
从此，渭南市卫计局一班人，在健康扶贫这条道路上，全力以赴，主动作为，各级政府为公共卫生“买单”力度空前加大，市、县、乡、村四级医疗服务网络不断建立健全，特别是村卫生室，作为网底，牢牢织就。一个闭合的、互生互长、良性循环的机制已经形成。
构建上下贯通的医联体，让大医院“牵手”小医院，在提升基层业务水平和医疗服务能力的同时，有效地引导患者有序就医，形成分级诊疗的就医格局
长期以来，医疗体系中存在“大医院人满为患、基层医院无人问津”的不合理格局。形成这种格局的根本原因，就是优质医疗资源的过度集中，高端医疗设备、优秀医生、护理资源都集中在城市的三甲医院，患者也就一股脑地涌向这些医院。如此一来，患者不仅要面临“看病难、看病贵”的局面，整体医疗格局也因此陷入“大医院患者越多、医疗投入越多；基层医院患者越少、投入严重不足”的恶性循环。
如何破解这一难题，渭南的做法是创新推行医联体+全科医生，开展县镇一体化、村镇一体化改革，促进优质医疗资源下沉，提高资源利用率，同时，推行分级诊疗制度，实行首诊负责制和双向转诊制度，扩大服务范围，引导患者合理就诊，减轻群众负担。
渭南市第一医院和陕西省人民医院建立了对口支援关系，每半年省人民医院都安排5名专家来医院进行查房、技术指导和专业培训，同时还与西安交大一附院、西安儿童医院、天津市第一中心医院建立了协作关系，周二、周四西安儿童医院的教授来进行坐诊指导。
“我们医院每周六、周日都把专家教授请到医院，和医生们一起工作，及时指出问题、快速解决问题，带动一批青年医生快速成长。”渭南市一院副院长何师民介绍道，“目前，专家坐诊，我们已经坚持六年，形成了一种制度。专家每次来都去相应的各个科室进行指导，会诊、查房，一些我们医生解决不了的问题，就可以通过专家会诊来进行诊治，确定诊疗方案。”
更值得称赞的是，渭南市民不出渭南就能享受到优质的医疗诊断，避免了不必要的资源和金钱浪费。一年来，省人民医院专家共出专家门诊224天，诊治患者2255人次，查房17659人次，手术141例，参与疑难病例讨论117例，危重病人抢救109例，住院医师规范化培训21次。
医联体是一个上下贯通的体系。向上对着省级大型医院，向下则接着县、镇卫生机构以及村上的卫生院。对于市级医院来说，引进的是省内外甚至国内外的教授专家，这不仅有助于医院的发展，也让群众享受到优质的专家资源。
市卫计局还在全市卫生系统实施市内三级医院、省际对口帮扶医院与县级医院一对一帮扶。采用“组团式”帮扶方式，向县级医院派驻一名院长或副院长和至少5名中高级职称的医务人员驻点帮扶，采取技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，重点加强近3年县外转出率前5―10个病种的相关临床和辅助科室建设，提高被帮扶医院的服务能力。
开展县镇一体化、村镇一体化改革，促进优质医疗资源下沉。在县医院、乡镇卫生院设立中医科，乡村医生能够运用中医药诊疗手段诊治常见病多发病。同时，落实市级、县级医疗机构医师晋升职称前必须到基层医疗卫生机构服务1年的规定。
就临渭区来讲，市一院与官道片、西塬片和双王卫生院，市二院与故市片、东塬片和程家卫生院组成紧密式医联体；区中医院、区妇幼保健院、市骨科医院、市精神卫生中心、区计生服务站分别与基层28所镇卫生院组成自主式医联体。同时，区级医院结合镇卫生院实际需求，每周派中级职称以上业务骨干到镇卫生院，完成巡诊坐诊、住院查房、病例讨论、专题讲座、医院管理等任务。
建立医联体的同时，渭南市卫计系统专门成立村医培训团队，建立定期下乡培训机制，提高基础医疗机构的业务能力和诊疗水平。对各镇村医进行临床急诊处理原则、急危重症抢救、常见急症处理、小儿急危重症抢救、常见病多发病治疗、中医药应用、药物合理使用、医学影像、医学检验、临床护理、传染病防控、妇幼健康、合疗政策、药品三统一政策等各类知识以集中授课的形式进行培训。
“在市一院医生的帮助下，我们医院医生的水平不断提高，现在每天的门诊量要比以前多十几个，希望这个活动为我们医院多培养更多的业务骨干。”三官庙卫生院院长说到。
“‘医联体’是三级医院与基层医疗机构之间的深度合作，从根本上看，是把三级医院与基层医疗机构绑到一架战车上，三级医院的专家通过实际带教、查房会诊、病例讨论甚至科研活动，有计划、系统地提升基层医疗医师的业务水平，变‘输血式扶贫’为‘造血式扶贫’，同时，建立三级医院与基层医疗机构的会诊、转诊绿色通道，提高信息化共享资源的水平，让老百姓真正享受到快速便捷的优质医疗服务。另外一个好处，就是有利于推动分级诊疗的就医格局。基层医疗机构从医联体建设中真正提高了服务水平，赢得了老百姓的认可，大医院能集中更多的精力研究疑难杂症，一些常见病、慢性病都在基层就医，也充分调动了基层医疗机构的资源，切实方便了老百姓。”渭南市卫计局局长张拴劳说。
“政策礼包”不断出台，多层次的医疗保障，治病根，拔穷根，让贫困群众人人都能看得起病
健康扶贫带给群众最大的红利，是“新农合”这一真金白银的利好政策，众多农民从当初的将信将疑转变为赞不绝口：看病报销封顶线从最初的1万元上升到13万元；从仅住院报销扩展到门诊报销；从住院交押金出院后层层签字的繁琐报销制度，走向先看病，出院时交付个人承担的部分费用……
每一步，都走的实实在在。如今，在咱渭南，农民有病再也不会“小病拖，大病扛”了，即使省城大医院也敢住院看病了。
初春，白水西固镇故现村，田地的小径旁，小草从土地中探出头来，草丛中开满了五颜六色的小花，仿佛是绿地毯上画的小点缀。
李军民站在家门口晒太阳，和来来往往的乡亲们打招呼。
“军民，身体咋样了？看你恢复得挺好的么，看起来很精神。”有邻居走过来关切地询问。
“等过几天去，把线一拆，就彻底好了。”他下意识的摸了摸自己的头。
“那合疗给你报了多钱？”邻居问，“咱们农村人，真是进不去大医院。”
“大医院看病确实贵，但是现在这政策好得很，合疗和民政部门一共给我们报了5万多呢，这一下子就减轻了我们的负担。”李军民的妻子抢话道。
2016年12月初开始，李军民整日头晕，用他自己的话说就是整天昏昏沉沉的干不了活，李军民就和妻子去了县医院进行检查，医生告知他患了脑瘤，需要尽快手术。他们片刻不敢耽误，就和妻子去了西京医院进行诊治。手术肯定是要做了，可八万元的手术费从哪来呢？
李军民家里就十几亩苹果，去年还是小年，全家收入就3000多元，这距离手术费用相差十万八千里。李军民还是低保户，家里70多岁的老母亲要赡养，还有两个正在上学的孩子，自己长期患有股骨头坏死，丧失了干农活的能力，只有妻子一人经营着十几亩苹果园。最近几年，苹果收成还不太好。八万元对于这个家庭来说，简直就是天文数字。
但病不能不治，李军民的妻子几乎借遍了亲戚朋友，好不容易筹到了10万元。终于把手术做了，但是这个家庭从此就背上了沉重的负担，这么多钱该怎么还呢？
“听说咱们县上给贫困户报合疗要比平时高出五个百分点，你要不去问问，还有合疗保险和大病救助，估计报下来也不少。”一位亲戚打电话告诉了李军民。
“好，那我们去合疗办问问。”李军民听到这个消息，很振奋。
第二天就让妻子拿着合疗本和资料去报了，下午的时候，妻子回到家高兴地告诉他，合疗给报60%，还能报7000多的合疗保险，另外民政局的大病救助还能给报一部分钱，算下来大概能报5万多。
“哎呀，这心里一下子轻了，要不咱那账咋还呀？”妻子露出了久违的笑容，李军民心也轻了一截子。
李军民是新合疗政策实施的其中一个受益者。
自全市卫生系统健康扶贫工作开展以来，市卫计局在国家颁布实施的合疗政策上，进一步颁布了相关优惠政策，规定全市所有一级医疗机构农村参合贫困人口住院不设起付线，合规费用全额纳入新农合报销；各级各类新农合定点医疗机构，对农村参合贫困人口住院报销比例提高5个百分点；符合大病保险的，其起付线在现有基础上下降50%。贫困人口患者在县域内新农合定点医疗机构住院取消住院押金，入院时登记备案即可住院治疗，实行先诊疗后付费。县级医疗机构设立“一站式”综合服务窗口，实现基本医保、大病保险、医疗救助和社会慈善救助“一站式”信息交换和即时结算服务，贫困患者只需在出院时支付个人自负医疗费用。
在临渭区三张卫生院，只要拿着合疗本和户口本等证件即可办理住院手续。“先看病后交钱”这让很多患者半信半疑：“不管走到哪家医院，从来都是先交钱后看病，咋能没钱给你治病？”当自己亲历后83岁的老人李学明更是感慨：“现在这政策确实好，过去我这病要到省城看，每次都要花9000元以上；现在这里能看了，我个人才掏几百元。”
蒲城桥陵镇赵山村的张根许，提起新合疗政策更是赞不绝口。
这是一个怎样的家？四孔土窑洞，院子里的两棵树之间系着一条晾衣绳，上面耷拉着几件罩衫，不是冬天吗？竟然找不到一件棉袄。60多岁的女主人呆呆地站在空旷的院子里，身上的红色夹袄前襟已经发黑，双手插在兜里，仔细地打量着院子里的每个人。
“给他说，让他不要出去不要出去，他就出去了，到现在了还没有回来。跑到外面放羊去了。”她的语速快的让人诧异。
之后，她把这些话又重复了至少三遍。
“你们不要介意啊，这嫂子智力有点问题。”一旁的村医解释道。
他的话音刚落，门外就听见了咩咩咩的羊叫声，接着几只羊就跑进了院子里，后面跟着张根许。他身上的那件黑色棉袄已经油得发亮了，左手拿着羊鞭，吆喝着，右手却裹着厚厚的棉套子。看见院子里站着这么多人，他呵呵地笑着。
“在屋等了你们一天，见你们都没来，就出去放羊去了。还指望着这些羊活呢。”他说着，点上了一根烟。
“手好些了吗？”一旁的村医问。
“好多了，你看，接上的这几根手指差不多都能活动了。”张根许笑着，“就是偶尔还是有点疼。”
“啥时候拆线呢？”村医问。
“大夫说得再过一个星期。”张根许回答，“提起这，我就觉得咱合疗办好得很，给我把这全报了。要不，花的这3万多还得我自己还，就凭我这一年收入3000元，啥时候才能还完？”
“你看他家的这个情况，花上三万多确实太多了，根本负担不起，村医反映到镇卫生院，镇卫生院又反映给了咱卫生局，我们也进行了实地考察，就给他报了。”蒲城县卫生局的一位工作人员说道。
“党的政策确实好啊，这次我真的感受到了实惠。”张根许笑着，“等我以后手好了，干不了重活，但轻活还是能干的。”
“建立起有效的重大疾病保障机制，就抓住了农民‘因病返贫、因病致贫’的关键。”渭南市卫计局局长张拴劳深有感触的说。渭南市全面落实国家特定传染病免费治疗政策,开展贫困人口艾滋病免费检测、免费抗病毒治疗、免费母婴阻断治疗；对患结核病的贫困人口免费进行抗痨药物治疗；对贫困人口中患麻风病的提供免费药物治疗；对贫困人口中患传染病需要维持治疗的，安排定点医院治疗。
据统计，仅2016年，全市累计有4011181人参加新农合，共有704.77万人次得到新农合门诊和住院医药费用减免补偿。
实施“卫生强基工程”，夯实基层医疗硬件设施，改善基层医疗卫生条件，筑牢基层医疗“网底”，缩短贫困群众求医半径，让群众方便就医
开阔的场地，浅绿色墙围，整洁的床位，诊断室、治疗室、输液观察室、药房“四室”分工明确，诊疗、疫情管理等主要规章制度上墙，还有甲型流感、手足口病防治知识宣传栏，这是记者最近采访我市村卫生室建设留下的深刻印象。
走近华州区高塘镇中心医院，与第一次隔了6年。那一次，陪亲戚检查身体，恰好是雨天，满地泥泞，一步一滑，小小的医院破烂不堪，检查设备寥寥无几，门诊室里冷冷清清，让人不由对这里的医术心生疑窦。
这次看到高塘镇镇中心医院时，有点吃惊了，丝毫不是记忆中的模样。硬化一新的路面，再大的雨也不会带泥，一进院门，映入眼帘的是住院流程、“三统一”和“患者五明白、五知道、八项权利”宣传栏，公布着患者最应知道、最想知道的内容。淡黄的墙壁让人想起午后暖暖的日光，绿意充盈的花园里，怒放着紫色的花朵，几个输液的人坐在石凳上晒太阳。彩超室、化验室、手术室、放射科依次排开，新建的职工浴室小而精致，飘出诱人香味的食堂里冰箱、饮水机、冰柜、固定桌椅一应俱全，医院如家，温馨舒适。
“刚才，咱们看到的，大部分是‘安心工程’内容，它使工作人员真正能安下心来，潜心研医。当然，更能使工作人员留下并提高技术的，还是国家的好政策。”高塘镇中心医院副院长车华峰猜到了我们的心。
高塘镇中心卫生机构的变迁，是国家医疗卫生制度改革在基层的投射，也是渭南全市基层卫生院的一个缩影。据车院长介绍，最早的乡镇卫生院，主要靠县级财政与农村集体经济联合支撑。80年代后，进入转型时期，特别是1992年卫生院“三权”(人事权、财权、管理权)下放到乡镇，由于集体经济支撑的缺失、传统合作医疗的式微、乡级财政困难与投入的不足，致使乡镇卫生院难以为继。
随着市场经济体制改革的推进和示范效应，乡镇卫生院为了自救，也融入改革的洪流中，许多卫生院都采取了承包、租赁或股份合作等“企业改革”的经营模式，在改革的进程中，乡镇卫生院的基本功能遭到了不同程度的削弱、倒退和异化：预防保健功能削弱、基本医疗服务追求市场效益、基本放弃对村卫生室的管理职能。乡镇卫生院几乎变成单纯提供医疗服务的竞争性机构，丢掉了公益性职能，走上了依靠市场、大力发展医疗服务的道路，与同样失去财政补偿渠道、基本为私人举办的村级卫生所，都成了站在同一起跑线上的竞争者。这样，农村“三级预防保健网”在“网底”和“中枢”的割裂、分散中倒退了。
“新农合改变了农民看不起病的状况，激发了农民就医积极性，但基层医疗机构软硬件需要同步快速发展，如果基层服务能力太弱，病源依旧要向市级、省级医院流动，新农合基金将面临‘有钱花不出去’的尴尬。”市合疗办主任分析说。
正因此，渭南市卫计局把加强基层医疗卫生机构建设作为健康扶贫的一项重要内容，打响了组合拳。不断加强县级医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、村卫生室的标准化建设，向基层倾斜设备，倾斜技术。同时，采用“组团式”帮扶方式，向贫困县县级医院派驻一名院长或副院长和至少5名中高级医务人员驻点帮扶，帮助建立针对当地疾病谱的临床诊疗科目，重点加强近3年县外转出率排名前5-10位的临床专科能力建设，培训人员，推广适宜医疗技术，提高服务能力和管理水平。在全市的指导下，各县（市、区）开始了紧锣密鼓的筹备工作，华州区在全区医疗机构进行人事、收入分配制度改革，实行以全员聘用为核心的人事制度改革，实现了身份管理向岗位管理的转变。同时收入分配制度上，推行绩效工资制，发放60%的工资，其余的40%则作为绩效工资，按照服务数量、质量考核后发放。扩大活工资部分，重点向学科带头人、技术骨干、重点岗位倾斜，适当拉开档次。
这一制度激活了一池水。目前，高塘镇医院有职工56人，其中具有副高职称6人，中级职称12人，初级职称19人，并承担着19个村卫生室的管理和28000人的医疗卫生保健任务。
自此，村卫生室由以前医生的家变成了公共场所，“15分钟就医圈”形成，15分钟内，村民就可以抵达自己村的卫生室看病就医。村卫生室作为县、乡、村三级医疗网络的网底，牢牢织就。
室外蓝天白云，室内绿意如春。7岁的刘子晨依偎在妈妈的怀里，右手拿着遥控器调换着电视频道，左手打着吊针。这是3月26日上午，记者在潼关县秦东镇荒移动村卫生室里看到的一幕。
乡医刘永生告诉记者：“小子晨是我们今天接诊的第20位患者了。自卫生室投入使用以来，我们就一直忙碌着。”
说起过去的卫生室，刘永生一脸无奈。“以前的卫生室破破烂烂的，条件差得很，病人不愿来。即使来了，好些病也根本看不了。”
“现在不一样了，赶上了好政策！政府帮我们建起了规范化的卫生室，免费配备了基本设备，常见病就能得到及时救治了。”说起卫生室的变化，刘永生一脸灿烂。蓝瓦白墙、白檐勾边的院落，规范整洁、窗明几净的就诊环境。走进潼关县的乡村，记者发现最漂亮的建筑是村卫生室。
潼关县卫计局负责同志说，像这样的村卫生室，覆盖了所有的行政村。
据记者了解，全市共有基层卫生室2951个，2013年以来，全市共完成680个卫生室的标准化建设，财政投入达3.4亿元。
与标准化建设同时进行的，是基本医疗卫生设备的不断满足，近年来，市卫计系统为基层卫生室配备了电脑、打印机、血压计、血糖仪、测重仪等设备。有的地方甚至还配置了简易呼吸器、氧气瓶、无菌橱、治疗台等基本设备。随意走近蒲城党家村村卫生室，记者看到，诊断室、治疗室、药房、观察室四室分开，消毒灯、制氧机、高压锅、治疗仪等设备一应俱全，村医张高进告诉我们，目前，这里的所有东西有的是政府给配备的，有的是上级医疗机构配送的，比以前的卫生室的条件好太多了。
截至2016年，全市争取中省市项目资金，为所有村级卫生室配齐了基本医疗卫生设备。
没有合格的乡村医生，再好的村卫生室也是摆设。
记者在采访中了解到，市卫计局每年都要对全市7548名乡村医生进行轮训，开展不同形式的继续教育，通过网络培训，全面提高他们的业务技术水平。乡村医生普遍认为，政府资助建卫生室，拿钱让他们培训，还帮助解决后顾之忧，干村医越来越有奔头了。
打造健康渭南，增进民生福祉，让全市人民一个不落的迈入小康社会。随着改革不断深化，我们相信，全民共享健康福利，人民群众“获得感”持续增强，“健康扶贫”必定能托起全面小康！
